Żywienie dojelitowe chorych nieprzytomnych


Nie istnieje taka choroba, w której przewlekle głodzenie przynosiłoby korzyści terapeutyczne. Standardowa podaż dożylna płynów fizjologicznych chorym, którzy nie chcą, nie mogą lub nie powinni jeść, nie jest w stanie dostarczyć choremu wystarczającej ilości energii. Płyny fizjologiczne nie zawierają również białka, witamin i pierwiastków śladowych, a nawet wystarczającej ilości składników mineralnych. Pokrycie zapotrzebowania wodnego to zbyt mało. Głodzenie podczas leczenia szpitalnego jest związane z mobilizacją zasobów białka ustroju, które na drodze katabolizmu uczestniczy w procesie glukoneogenezy, w celu pokrycia zapotrzebowania energetycznego podtrzymania funkcji krążenia i oddychania kosztem innych narządów i układów.

Zaburzenia funkcji centralnego układu nerwowego powstałe na skutek urazu, procesu chorobowego o innym podłożu (udar, nowotwory, zatrucie, śpiączka wątrobowa) lub występujące nawet u chorych sztucznie wentylowanych, wpływają na rozchwianie homeostazy metabolicznej chorego. Możliwości normalnego odżywiania chorych nieprzytomnych są ograniczone przez stan ich świadomości oraz występowanie zaburzeń pasażu i procesu trawienia pokarmów. Na stan odżywienia tych chorych wpływają ponadto: często podwyższona ciepłota ciała, zaburzenia funkcji endokrynnej, wzrost podstawowego zapotrzebowania energetycznego i ujemny bilans azotowy.

Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne jest zwiększone w takich stanach jak uraz mózgowia, zespół międzymózgowiowy, choroba Parkinsona, czy zakażenia, zaś w tetraplegii, czy śpiączce pentobarbitalowej ulega zmniejszeniu. Zapotrzebowanie energetyczne w ostrej fazie choroby (24-72 godziny) wynosi około 1,9 x więcej niż podstawowe zapotrzebowanie energetyczne chorych, przekracza o 10-40% wartości wyliczone na podstawie kalorymetrii pośredniej i jest zależne od lokalizacji choroby w mózgowiu. W przewlekłej fazie choroby spoczynkowe zapotrzebowanie kaloryczne mierzone metodą kalorymetrii pośredniej, odpowiada około 65-70% zapotrzebowania spoczynkowego wyliczonego z wzoru Harrisa-Benedicta. Dobowe zapotrzebowanie na białko odpowiada 2 gramom białka na kilogram należnej masy ciała chorego. Chorzy nieprzytomni nie mogą być odżywiani doustnie, dlatego zespół leczący musi zapewnić dostęp dla substancji odżywczych. Zdecydowana większość chorych może i powinna być odżywiana z wykorzystaniem przewodu pokarmowego, aby zachować integralność jego ściany w celu zapobiegania zjawisku translokacji, której sprzyja atrofia śluzówki jelitowej.

Nieoperacyjny dostęp do przewodu pokarmowego umożliwia zgłębnik założony przez nos do żołądka, dwunastnicy lub pierwszej pętli jelita czczego. W przypadku chorych nieprzytomnych, będących na oddechu własnym żywienie dożołądkowe jest obarczone zwiększonym ryzykiem możliwości wystąpienia zachłyśnięcia. W celu zabezpieczenia chorego przed takim powikłaniem należy go ułożyć w trakcie podaży diety w pozycji z uniesieniem klatki piersiowej o 30° w stosunku do poziomu. Do żywienia z wykorzystaniem zmiksowanej diety szpitalnej używa się grubych zgłębników gumowych lub lateksowych, jednak długotrwałe ich utrzymanie grozi wystąpieniem niedodmy, martwicą skrzydełek nosa, występowaniem odleżyn w gardle i przełyku, ułatwieniem refleksu przełykowego. Zdecydowanie nowocześniejsze postępowanie wykorzystuje zgłębniki specjalne, cienkie, o niewielkim działaniu traumatycznym, wykonane z silikonu lub poliuretanu, spośród których szczególnie przydatne dla chorych nieprzytomnych są tzw. zgłębniki samowprowadzające się. Jednak przez ich światło możliwa jest podaż jedynie droższych, lecz za to zbilansowanych i kompletnych diet przemysłowych. U chorych bez zaburzeń w trawieniu i wchłanianiu pokarmów należy stosować diety polimeryczne standardowe  (np. Nutrison Standard)  lub hiperkaloryczne  (np. Nutrison Energy).  Takie postępowanie umożliwia ponadto zmniejszenie częstości wypróżnień i masy stolca, co ma istotne znaczenie w codziennej pielęgnacji chorych nieprzytomnych.

Zaleca się podaż diety przemysłowej przez pompę lub w postaci porcji. Dieta szpitalna może być podawana jedynie w formie porcji.

W przypadku planowanego okresu żywienia przekraczającego 30 dni autorzy zalecają wykonanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) lub wykonanej tą metodą gastrojejunostomii odżywczej (PEG-J). Podaż diety do jelita umożliwia odżywianie chorego z zaburzeniami świadomości mimo występowania gastroparezy i zdecydowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc. Przed podaniem kolejnej porcji zawsze należy sprawdzać ewentualne zaleganie w żołądku, a jeżeli wynosi ono ponad 200 ml, należy zastosować leczenie farmakologiczne, poprawiające pasaż żołądkowy lub zmienić miejsce podaży diety (dwunastnica, jelito czcze), bądź sposób podaży substancji odżywczych na pozajelitowe.

W celu poprawy pasażu pokarmowego, niekiedy stosuje się metoklopramid, cisaprid lub tetracyklinę jako leki o działaniu prokinetycznym. Wprowadzenie do praktyki klinicznej endoskopowych stomii odżywczych zmniejszyło wskazania do wykonywania drogą operacyjną faryngostomii, gastrostomii lub jejunostomii, chyba że stanowi to część operacji z innego powodu. Rożne rozmiary PEG-ów umożliwiają podaż diety zmiksowanej i/lub przemysłowej. Nadzór metaboliczny chorych żywionych prowadzi się typowo w oparciu o bilans azotowy i wodno-elektrolitowy oraz okresowe monitorowanie parametrów biochemicznych krwi.

styczeń 2000
dr n. med. Waldemar Pawłowski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie

Ustawienia prywatności

Tutaj możesz w dowolnej chwili deklarować i modyfikować ustawienia plików cookie.

Bezwzględnie konieczne pliki cookie

Są niezbędne w celu zapewnienia funkcjonowania witryny internetowej i nie można ich wyłączyć. Zazwyczaj są stosowane w odpowiedzi na podjęte przez użytkownika działania związane z żądaniem usług (ustawienie preferencji w zakresie prywatności użytkownika, logowanie, wypełnianie formularzy itp.). Można ustawić przeglądarkę, aby blokowała takie pliki cookie lub wyświetlała odpowiednie powiadomienia, jednak niektóre części witryny nie będą wówczas działały.

Analityczne pliki cookie

Umożliwiają nam liczenie odwiedzin i źródeł ruchu oraz pomiar i poprawę wydajności naszej witryny. Pokazują nam, które strony są najmniej i najbardziej popularne i w jaki sposób odwiedzający poruszają się po witrynie. Jeśli użytkownik nie zgodzi się na ich zastosowanie, nie będziemy wiedzieli, kiedy odwiedził naszą witrynę i nie będziemy w stanie monitorować jej wydajności.

Personalizujące pliki cookie

Służą do zwiększenia funkcjonalności witryny internetowej i personalizacji jej treści. Mogą być stosowane przez nas lub przez osoby trzecie, których usługi zostały dodane do naszych stron. Jeśli użytkownik nie zezwoli na ich zastosowanie, niektóre lub wszystkie z tych usług mogą nie działać poprawnie.

Pliki cookie do targetowania

Mogą zostać użyte przez naszych partnerów reklamowych poprzez naszą witrynę w celu stworzenia profilu zainteresowań użytkownika i wyświetlania mu odpowiednich reklam na innych witrynach. Nie przechowują bezpośrednio danych osobowych, lecz pozwalają na jednoznaczną identyfikację przeglądarki i urządzenia internetowego użytkownika. W razie braku zgody na ich zastosowanie reklamy prezentowane użytkownikowi będą w mniejszym stopniu dostosowane do jego zainteresowań.